Közvetítésre felkérés közös megegyezés alapján

Felek neve:

(elnevezése)

A)…………………………………….. B)…………………………………………

Lakhelye:

(székhelye, tartózkodási h.)

A)…………………………………….. B)…………………………………………

A közvetítésre felkért neve: Posztós László mediátor

Ha a mediációban van meghatalmazott, akkor annak a neve:

A)…………………………………….. B)…………………………………………

Címe:

A)…………………………………….. B)…………………………………………

A vita tárgya:

……………………………………………………………… ………………………………….

……………………………………………………………… ………………………………….

……………………………………………………………… ………………………………….

……………………………………………………………… ………………………………….

Felek nyilatkoznak arról, hogy a közöttük fennálló vitás ügyet közvetítői eljárás keretében kívánják rendezni.

Kelt: ……………………………….-n 20….év ………………………….………..hó ………n.

A)…………………………………….. B)…………………………………………

                        aláírás                                                             aláírás